政府信息公开申请书
申请人信息
- 姓名：代利平
- 身份证号：511126.....235616
- 联系电话：139...809
- 联系地址：（峨眉山市雁北南路51号）
申请一：向峨眉山市医疗保障局申请
申请事项：
申请公开峨眉山市星颐老年护理院在2022年9月、2023年8月医保违规查处的全部档案材料，包括但不限于：
1. 违规检查通知书、现场检查笔录、调查询问笔录
2. 违规项目明细清单（含多计费/超标准收费/分解收费/重复收费/不合理检查用药的具体项目、涉及金额、对应患者信息）
3. 违规金额核算表、医保基金追回凭证、违约金收缴凭证
4. 《行政处罚决定书》《行政处理决定书》《整改通知书》及整改报告
5. 其他与该两次违规查处相关的全部书面材料
申请理由：
本人亲属代坤在峨眉山市星颐老年护理院接受服务期间身故，现正就该护理院的管理失职、服务违规等问题进行诉讼。上述信息直接关系到案件事实认定，属于本人等特殊需要相关的政府公开信息，恳请予以公开。
峨眉山市卫生健康局申请
申请事项：
申请公开峨眉山市星颐老年护理院在2025年7月因“使用未取得限制级抗菌药物处方权的医师开具限制级抗菌药物处方”被行政处罚的全部案卷材料，包括但不限于：
1. 案件受理登记表、现场检查笔录、询问笔录
2. 违规医师资质证明材料、违规处方原件及明细
3. 《行政处罚事先告知书》《行政处罚决定书》
4. 送达回证、整改情况报告
5. 其他与该行政处罚相关的全部书面材料
申请理由：
本人亲属代坤在峨眉山市星颐老年护理院接受服务期间身故，现正就该护理院的医疗管理混乱、人员资质不规范等问题进行诉讼。上述信息直接关系到案件事实认定，属于与本人等特殊需要相关的政府公开信息，恳请予以公开。
提交方式与要求
1. 提交方式：
- 现场提交：携带本人身份证原件及复印件，前往对应部门窗口提交。
2. 获取方式：
请以纸质复印件（加盖公章）或电子扫描件的形式提供，便于本人作为诉讼证据使用。
3. 联系方式：
联系人：代利平
联系电话：139....8809
申请人（签字）：代利平__________
申请日期：2026年03月23日
